O entorse do tornozelo é muito frequente (1 a cada 10.000 pessoas/dia), e se não tratado adequadamente pode levar a sintomas residuais como dor, edema, instabilidade crônica, incapacidade de praticar determinados esportes e até mesmo artrose precoce do tornozelo.
Na maioria dos casos, há uma lesão do complexo ligamentar lateral, seja total ou parcial. O ligamento mais afetado é o fíbulo-talar anterior. O entorse pode causar outras lesões ligamentares, tendíneas, condrais e até mesmo fraturas.
O exame físico ortopédico e radiografias são suficientes para fazer o diagnóstico da maioria das lesões. Em alguns casos podem ser necessários exames complementares, como ultra-som ou ressonância magnética.
Protocolo de tratamento de lesão ligamentar aguda do tornozelo
Tempo de duração: 6 semanas
Taxa de sucesso na literatura: 80%
- Medidas analgésicas
- Uso de órtese
- Fisioterapia
Medidas analgésicas devem ser aplicadas nos primeiros dias, até melhora parcial da dor e edema. Consistem em repouso e elevação do membro lesionado, aplicação de gelo (20 minutos, 3 a 5 vezes ao dia) e uso de medicação anti-inflamatória.
O tratamento conservador consiste no uso de uma órtese para prevenir novos entorses e evitar determinados movimentos (inversão e flexão plantar máximas), permitindo que o ligamento afetado cicatrize na melhor conformação possível.
Opções de órtese: Robofoot e Aircast. Ambos têm a mesma eficácia.
A imobilização deve ser utilizada em período integral (inclusive para dormir), devendo ser retirada em somente 3 ocasiões: banho, aplicação de gelo e fisioterapia
O Robofoot pode levar a maior alívio sintomático no início, porém é mais pesado e no fim do tratamento torna-se mais desconfortável.
O Aircast é mais leve e permite maior mobilidade do tornozelo, porém no início do tratamento é mais lento para diminuir a dor e o edema.
A fisioterapia tem como objetivos principais: analgesia, reabilitação articular e prevenção de novos entorses. Total de 20 sessões, durante as 6 semanas de tratamento.
10 primeiras sessões:
- Medidas analgésicas e anti-edema
- Fortalecimento de músculos fibulares (eversores – face lateral da perna)
- Ganho de extensão do tornozelo (SEM INVERSÃO)
10 últimas sessões:
- Fortalecimento de músculos fibulares
- Ganho de arco de movimento (SEM INVERSÃO)
- Propriocepção (equilíbrio)
Instabilidade crônica, impacto do tornozelo e lesões osteocondrais
De todos os entorses graves do tornozelo, 20% dos pacientes irão ter queixas de dor mesmo após tratamento adequado. As principais causas de dor e inchaço no tornozelo após 3 meses de entorse são:
- Instabilidade crônica
- Impacto do tornozelo
- Lesões osteocondrais do tálus
Instabilidade crônica do tornozelo
A instabilidade do tornozelo geralmente se manifesta como dor, inchaço, crepitações e entorses de repetição do tornozelo. É uma consequência da cicatrização inadequada dos ligamentos rompidos no entorse.
Quando há falha do tratamento conservador com órtese e fisioterapia, o tratamento cirúrgico é uma boa opção. O reparo do ligamento pode levar a um funcionamento normal do tornozelo e melhora dos sintomas de instabilidade. Além disso, pode prevenir lesões adicionais e entorses de repetição. Atualmente a maior causa de artrose do tornozelo nos países desenvolvidos é a instabilidade do tornozelo negligenciada.
Tratamento cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo: reparo ligamentar com reforço e reinserção na fíbula com duas âncoras (técnica de Brostom-Gould)
Impacto do tornozelo
O impacto do tornozelo após entorse ocorre por uma cicatrização hipertrófica dos ligamentos lesados. Isto faz com que partes deles sejam comprimidos por estruturas ósseas em certos movimentos, com consequente dor.
Lesão condral do tálus
A lesão osteocondral do tálus é uma lesão da cartilagem com pequena fratura da área de carga do osso chamado tálus. É uma lesão que ocorre no momento do entorse, quando há um trauma na cartilagem e parte dela se destaca.
A lesão pode curar sozinha, permanecer assintomática ou pode gerar dor e inchaço crônico do tornozelo.
O diagnóstico é feito por exame de ressonância magnética, embora lesões grandes apareçam no RX.
Geralmente os sintomas só melhoram com tratamento cirúrgico. Lesões pequenas podem ser tratadas com remoção da cartilagem danificada e realização de microperfurações no tálus, para que uma cartilagem com melhor qualidade se desenvolva no local.
Lesões grandes devem ser tratadas por cirurgia conhecida como mosaicoplastia, onde um pedaço de cartilagem do joelho é colocado no local da lesão do tornozelo.
Artroscopia do tornozelo
A vídeo-artroscopia do tornozelo está se desenvolvendo rapidamente. Com o desenvolvimento de câmeras e pinças mais modernas, com menos de 3mm de espessura, é possível ter acesso a diversas estruturas do tornozelo através de pequenas incisões na pele.
Uma via é usada para a câmera (artroscópio) e a outra para o instrumental (pinças, lâminas, etc)
Trata-se de uma vantagem, pois além de um pós operatório menos doloroso, a cicatrização e recuperação são mais rápidas que nas tradicionais cirurgias abertas.
No caso de instabilidades crônicas, impacto do tornozelo ou lesões osteocondrais, a vídeo-artroscopia tem se mostrado muito eficaz no tratamento de lesões que antes eram tratadas somente através de grandes vias de acesso.
